در دو بخش از خدمات بیمه تکمیلی، دوره انتظار وجود دارد؛

به مدت زمانی از قرارداد بیمه درمان تکمیلی که پوشش های بیمه ای غیر فعال است و در این مدت شرکت بیمه هیچ تعهدی ندارد دوره انتظار میگویند.

دوره انتظار  در موارد بستری و جراحی 3 ماه و زایمان 9 ماه می باشد.

سهم شما از خسارت ارزیابی شده را فرانشیز می گویند، عموما مقدار فرانشیز  30% است، اما در زمان خرید بیمه با پرداخت حق بیمه بیشتر، کاهش فرانشیز تا 10% نیز امکان پذیراست، اگر شما قبل از ارائه مدارک به شرکت بیمه، از سهم خدمات بیمه گر پایه (سازمان تامین اجتماعی، بیمه سلامت، بیمه خدمات درمانی ) استفاده نماید بخش قابل توجهی از فرانشیز توسط بیمه گر پایه پوشش داده می شود و سهم شما از مبلغ خسارت به سمت صفر میل پیدا میکند.

 پس از وقوع هزینه درمانی حداکثر تا 60 روز مدارک باید تحویل شرکت بیمه گردد، فقط در مواردی که از سهم بیمه گر پایه می خواهید استفاده نمائید حداکثر تا 90 روز فرصت دارید، در اینگونه موارد کپی برابر اصل مدارک پزشکی به همراه تصویر حواله بیمه گر پایه به شرکت بیمه درمان تکمیلی جهت محاسبه الباقی صورتحساب ارائه می گردد.

شما در انتخاب هر یک از مراکز درمانی مجاز کشور آزاد هستید، نحوه بازپرداخت صورتحساب درمانی در دو حالت می باشد:

الف) شما به مراکز طرف قرارداد بیمه گر مراجعه می کنید، در این حالت با استفاده از معرفی نامه شرکت بیمه، سهم خود را تا سقف تعهدات مندرج در قرارداد بیمه ای پرداخت می کند.

ب) شما به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه نموده اید: که پس از پرداخت تمامی صورت حساب های درمانی باید اصل مدارک بیمارستانی و پاراکلینیکی به انضمام اصل صورتحساب ها را به شرکت بیمه تحویل دهید تا ظرف دو هفته کاری شرکت بیمه سهم خود را بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد با مراکز درمانی هم درجه محاسبه و پرداخت کند.

نکته مهم: شرکت بیمه هیچ گونه تعهدی در پرداخت وجوهی که شما خارج از صورتحساب بیمارستان به پزشک پرداخت نموده اید ندارد.

خیر، این قانون فقط در بیمه های اجتماعی برقرار است و در بیمه های تکمیلی برای تک تک اعضای خانواده باید حق بیمه پرداخت شود تا تحت پوشش قرار گیرند.